Хронический панкреатит клин рекомендации

Панкреатит является клиническим диагнозом, который определяется воспалением поджелудочной железы. Несмотря на то, что заболевание не всегда клинически различимо, выделяют острый и хронический панкреатит.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Хронический панкреатит у взрослых: клинические рекомендации

Панкреатит является клиническим диагнозом, который определяется воспалением поджелудочной железы. Несмотря на то, что заболевание не всегда клинически различимо, выделяют острый и хронический панкреатит.

Острый панкреатит является самоограничивающимся и обратимым повреждением поджелудочной железы, которое ассоциируется с болью в срединной области эпигастрия, а также повышенным уровнем панкреатических ферментов в сыворотке крови, тогда как хронический панкреатит характеризуется рецидивной или постоянной болью в животе, а также прогрессивным повреждением поджелудочной железы и окружающих структур, что приводит к образованию рубцов и потере функции.

У пациентов с рецидивирующими приступами панкреатита выявление причины и типа панкреатита предусматривает дифференциацию среди 4 следующих типов:. Патологоанатомические исследования показывают, что хронический панкреатит в 45—50 раз чаще встречается у людей с алкоголизмом. Неизвестно, есть ли непрерывный спектр индивидуальных пороговых значений токсичности алкоголя или же абсолютное пороговое значение, поскольку имеющиеся данные неоднозначны.

Наблюдения в ходе метаанализа подтверждают линейную взаимосвязь между дозой алкоголя и риском панкреатита у мужчин, в то же время нелинейную взаимосвязь у женщин, при этом последнее, вероятно, вызвано включением лиц, ранее страдавших алкоголизмом, в контрольную группу. Публикуются данные небольших исследований о том, что логарифм среднего дневного потребления алкоголя линейно коррелирует с риском развития хронического панкреатита.

Большинство пациентов сообщают, что употребляют от г алкоголя в день на протяжении многих лет, однако риск развития хронического панкреатита увеличивается при употреблении всего лишь 25 г алкоголя или более в день около 2-х порций спиртных напитков. В отличие от этого, в ходе большого многоцентрового исследования было установлено, что только тяжелое злоупотребление алкоголем 5 или более порций спиртных напитков в день существенно увеличивает риск развития хронического панкреатита.

Это свидетельствует в пользу того, что для существенного уменьшения порогового количества алкоголя, необходимого для развития хронического панкреатита, требуется воздействие кофакторов. В то же время, было показано, что употребление кофе снижает риск развития алкогольного хронического панкреатита у курящих лиц. Пусковые факторы, пороговые значения, иммунологический ответ, а также клеточные механизмы хронического панкреатита остаются до конца не исследованными.

К традиционным концепциям, объясняющим патогенез хронического панкреатита, относят: окислительный стресс, токсикометаболические факторы, обструкцию проток, а также некроз и фиброз. Согласно гипотезе первичного вовлечения протока предполагается, что первый приступ начинается в протоках поджелудочной железы как первичная аутоиммунная или воспалительная реакция, тогда как гипотеза сигнального острого панкреатита указывает на то, что первый приступ затрагивает ацинарные клетки, что запускает изолирование воспалительных клеток и секрецию цитокинов.

Удаление пускового фактора -ов приводит к заживлению, но при постоянной секреции цитокинов фиброгенные звездчатые клетки поджелудочной железы секретируют коллаген и запускают развитие фиброза и хронического панкреатита. Однако возможность влияния на естественное протекание хронического панкреатита не установлена, поскольку устранение основных факторов риска, таких как алкоголь, не приводит к обратному развитию заболевания.

Механизмы боли при хроническом панкреатите не определены, но, скорее всего, являются следствием многих причин, в частности, воспаления поджелудочной железы, связанных с фиброзом повышений давления внутри поджелудочной железы и ее ишемии, нервных источников боли воспаление оболочки нерва, фиброзное обрастание чувствительных нервов, нейропатия , а также могут быть вызваны причинами, не связанными с поджелудочной железой например, стеноз общего желчного протока, дуоденальный стеноз, псевдокисты поджелудочной железы.

Основной акцент актуального исследования направлен на нейропатическое происхождение боли. Сальс классифицировал хронический панкреатит на 3 основные группы:. Этиологическая классификация хронического панкреатита TIGAR-O объединяет сведения относительно генетических, экологических, иммунологических, патобиологических факторов риска, ассоциированных с хроническим панкреатитом.

Установление диагноза может быть затруднено. Индивидуальные симптомы пациента, а также объективная диагностика сами по себе указывают на возможность хронического панкреатита, однако постановка диагноза, как правило, требует объединения всех признаков. Было предложено несколько диагностических критериев, но ни один из них не принят в качестве универсального. У пациентов с поздней манифестацией заболевания необходимо рассмотреть возможность развития аутоиммунного панкреатита и рака поджелудочной железы, которые необходимо исключить как дифференциальные диагнозы, что может составить трудность.

Диагностика хронического панкреатита на ранних стадиях также является затруднительной, если из признаков отмечается только боль, а результаты диагностических исследований с визуализацией являются неинформативными.

В данном случае требуется проспективное наблюдение за пациентом. Возраст на момент манифестации указывает на основную этиологию. Наследственный панкреатит наиболее часто проявляется в возрасте 10—14 лет, ювенильный идиопатический хронический панкреатит — 19—23 лет, алкогольный хронический панкреатит — 36—44 года, сенильный идиопатический хронический панкреатит — 56—62 года. Консультант 8 subscribers.

Панкреатит является клиническим диагнозом, который определяется воспалением поджелудочной железы. Несмотря на то, что заболевание не всегда клинически различимо, выделяют острый и хронический панкреатит.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Панкреатит является клиническим диагнозом, который определяется воспалением поджелудочной железы. Несмотря на то, что заболевание не всегда клинически различимо, выделяют острый и хронический панкреатит.

Острый панкреатит является самоограничивающимся и обратимым повреждением поджелудочной железы, которое ассоциируется с болью в срединной области эпигастрия, а также повышенным уровнем панкреатических ферментов в сыворотке крови, тогда как хронический панкреатит характеризуется рецидивной или постоянной болью в животе, а также прогрессивным повреждением поджелудочной железы и окружающих структур, что приводит к образованию рубцов и потере функции.

У пациентов с рецидивирующими приступами панкреатита выявление причины и типа панкреатита предусматривает дифференциацию среди 4 следующих типов:. Патологоанатомические исследования показывают, что хронический панкреатит в 45—50 раз чаще встречается у людей с алкоголизмом.

Неизвестно, есть ли непрерывный спектр индивидуальных пороговых значений токсичности алкоголя или же абсолютное пороговое значение, поскольку имеющиеся данные неоднозначны. Наблюдения в ходе метаанализа подтверждают линейную взаимосвязь между дозой алкоголя и риском панкреатита у мужчин, в то же время нелинейную взаимосвязь у женщин, при этом последнее, вероятно, вызвано включением лиц, ранее страдавших алкоголизмом, в контрольную группу.

Публикуются данные небольших исследований о том, что логарифм среднего дневного потребления алкоголя линейно коррелирует с риском развития хронического панкреатита. Большинство пациентов сообщают, что употребляют от г алкоголя в день на протяжении многих лет, однако риск развития хронического панкреатита увеличивается при употреблении всего лишь 25 г алкоголя или более в день около 2-х порций спиртных напитков.

В отличие от этого, в ходе большого многоцентрового исследования было установлено, что только тяжелое злоупотребление алкоголем 5 или более порций спиртных напитков в день существенно увеличивает риск развития хронического панкреатита.

Это свидетельствует в пользу того, что для существенного уменьшения порогового количества алкоголя, необходимого для развития хронического панкреатита, требуется воздействие кофакторов. В то же время, было показано, что употребление кофе снижает риск развития алкогольного хронического панкреатита у курящих лиц.

Пусковые факторы, пороговые значения, иммунологический ответ, а также клеточные механизмы хронического панкреатита остаются до конца не исследованными.

К традиционным концепциям, объясняющим патогенез хронического панкреатита, относят: окислительный стресс, токсикометаболические факторы, обструкцию проток, а также некроз и фиброз. Согласно гипотезе первичного вовлечения протока предполагается, что первый приступ начинается в протоках поджелудочной железы как первичная аутоиммунная или воспалительная реакция, тогда как гипотеза сигнального острого панкреатита указывает на то, что первый приступ затрагивает ацинарные клетки, что запускает изолирование воспалительных клеток и секрецию цитокинов.

Удаление пускового фактора -ов приводит к заживлению, но при постоянной секреции цитокинов фиброгенные звездчатые клетки поджелудочной железы секретируют коллаген и запускают развитие фиброза и хронического панкреатита. Однако возможность влияния на естественное протекание хронического панкреатита не установлена, поскольку устранение основных факторов риска, таких как алкоголь, не приводит к обратному развитию заболевания.

Механизмы боли при хроническом панкреатите не определены, но, скорее всего, являются следствием многих причин, в частности, воспаления поджелудочной железы, связанных с фиброзом повышений давления внутри поджелудочной железы и ее ишемии, нервных источников боли воспаление оболочки нерва, фиброзное обрастание чувствительных нервов, нейропатия , а также могут быть вызваны причинами, не связанными с поджелудочной железой например, стеноз общего желчного протока, дуоденальный стеноз, псевдокисты поджелудочной железы.

Основной акцент актуального исследования направлен на нейропатическое происхождение боли. Этиологическая классификация хронического панкреатита TIGAR-O объединяет сведения относительно генетических, экологических, иммунологических, патобиологических факторов риска, ассоциированных с хроническим панкреатитом. Установление диагноза может быть затруднено. Индивидуальные симптомы пациента, а также объективная диагностика сами по себе указывают на возможность хронического панкреатита, однако постановка диагноза, как правило, требует объединения всех признаков.

Было предложено несколько диагностических критериев, но ни один из них не принят в качестве универсального. У пациентов с поздней манифестацией заболевания необходимо рассмотреть возможность развития аутоиммунного панкреатита и рака поджелудочной железы, которые необходимо исключить как дифференциальные диагнозы, что может составить трудность.

Диагностика хронического панкреатита на ранних стадиях также является затруднительной, если из признаков отмечается только боль, а результаты диагностических исследований с визуализацией являются неинформативными.

В данном случае требуется проспективное наблюдение за пациентом. Возраст на момент манифестации указывает на основную этиологию. Наследственный панкреатит наиболее часто проявляется в возрасте 10—14 лет, ювенильный идиопатический хронический панкреатит — 19—23 лет, алкогольный хронический панкреатит — 36—44 года, сенильный идиопатический хронический панкреатит — 56—62 года.

В целом лечение проводится, чтобы уменьшить боль и панкреатическую стеаторею, скорректировать потерю веса и дефицит питательных веществ, поддержать состояние костей, лечить диабет и другие осложнения, провести скрининг на рак поджелудочной железы в группах высокого риска, а также поддержать или улучшить качество жизни. Благоприятно как прекращение употребления алкоголя, так и прекращение курения.

Необходимо соблюдать такой подход с точки зрения здравого смысла. Остается спорным, снижает ли риск развития панкреатита воздержание от употребления алкоголя или это не имеет никакого влияния на выраженность заболевания. В большинстве исследований естественного анамнеза выявлено, что воздержание от употребления алкоголя не позволяет достоверно замедлить прогрессирование хронического панкреатита.

Курение является фактором риска развития острого и хронического панкреатита. Курение также повышает риск прогрессирования острого панкреатита в хроническую форму и развития осложнений кальцификация поджелудочной железы, рак поджелудочной железы , а также ускоряет развитие и начало осложнений, включая рак поджелудочной железы.

Диета с низким содержанием жиров может способствовать развитию дефицита жирорастворимых витаминов, что является ненужным вмешательством при лечении стеатореи. Количество жира, входящего в рацион, должно быть уменьшено только в случае, если выражена стеаторея и симптомы сохраняются, несмотря на применение ферментных препаратов поджелудочной железы без кишечнорастворимой оболочки или, если доступно, альтернативных препаратов, покрытых оболочкой наряду с лекарственными препаратами, снижающими кислотность желудка.

Количество потребляемых жиров необходимо сократить до —75 г в день. Кроме того, г потребляемых в день жиров можно разделить на 4 отдельных приема пищи. Однако эффективность такой стратегии неизвестна в связи с недостаточностью данных. Самой сложной проблемой в лечении является успешное устранение боли. В техническом обзоре лечения боли при хроническом панкреатите, составленном Американской ассоциацией гастроэнтерологов, размещено заключение о том, что нет удовлетворительной базы данных исследований, на основе которой можно давать рекомендации и принимать обоснованные клинические решения.

Это проблематично по разным причинам. Острые, интермиттирующие эпизоды боли требуют консервативного лечения наряду с соответствующим применением анальгетиков в составе парацетамола, а также ибупрофена в сочетании с трамадолом. Трамадол является наилучшим пероральным анальгетиком, как было показано в одном из рандомизированных контролируемых исследований РКИ во время обезболивания по сравнению с морфином у пациентов с хроническим панкреатитом.

Кроме того, было установлено, что трамадол вызывал меньшее количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Когда впервые появляется постоянная боль или меняется характер существующей боли, необходимо выполнить соответствующие анализы, чтобы исключить анатомические причины: например, псевдокисты, новообразование, обструкцию, пептические язвы. Пациентам рекомендуют отказаться от употребления алкоголя и табакокурения.

Если боль не утихает, рекомендуется использовать поэтапный подход к обезболиванию например, простые анальгетики, трамадол, низкие дозы трициклических антидепрессантов, а также габапентоиды [габапентин и прегабалин]. Несмотря на то, что опиоидные анальгетики могут потребоваться при разработке программы купирования боли, основной задачей является облегчение боли с помощью дополнительных средств без задействования опиодных анальгетиков, чтобы избежать двух основных опиоидных осложнений: зависимости и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Ферменты поджелудочной железы также помогают облегчить симптомы боли и стеатореи и должны назначаться в первую очередь пациентам с хроническим панкреатитом неалкогольной этиологии.

Ферменты значительно снижают экскрецию жиров и частоту стула, а также улучшают абсорбцию жира. Если эти меры являются недостаточными, можно рассмотреть возможность проведения пробного лечения октреотидом или антиоксидантами, однако в обоих случаях данные неоднозначны.

Снижение восприятия центральной боли является важной мишенью для проведения лечения, поскольку боль может стать автономной. Прегабалин габапентоид, который эффективен при лечении централизованно генерируемой нейропатической боли по другим причинам способствует значительному уменьшению боли при болезненном хроническом панкреатите, хотя до сих пор не лицензирован для такого применения.

Исследования как поддерживают, так и препятствуют утверждению, что октреотид уменьшает боль. Отрицательные результаты исследований незначительны или кратковременные. Во время проведения исследований, подтверждающих эффективность препарата, пациентов распределяли на группы по типу боли и сообщалось о значительно большем облегчении боли в группе с постоянными болями тип В по Ammann по сравнению с группой с интермитирующими болями тип A по Ammann , в которой пациенты принимали плацебо.

Октреотид можно назначать в случае постоянной боли после исключения анатомических причин и в случае отсутствия облегчения боли при соблюдении других мер, включающих воздержание от употребления алкоголя и курения, добавление ферментов, анальгетиков и габапентоидов. Количество доступных на сегодня ферментных добавок ограничено. Панкреатин является рекомендованной добавкой первой линии. Как временные рамки, так и дозировка панкреатических ферментов влияют на эффективность лечения. Для пациентов, у которых симптомы не исчезают, предложены варианты увеличения дозы, добавления ингибиторов секреции кислоты, переход от ферментов немедленного освобождения не покрытых кишечнорастворимой оболочкой к микросферам с кишечнорастворимой оболочкой, а также снижение употребления жиров до 75 г в день или разделение г жиров на 4 приема пищи.

Контроль диабета у пациентов с хроническим панкреатитом осложнен. Пациенты подвергаются риску гипергликемии без лечения, но инсулинотерапия может вызвать инсулин-индуцированную гипогликемию вследствие дефицита глюкагона. Эксперты рекомендуют принимать пищу часто, маленькими порциями, получать соответствующую терапию панкреатическими ферментами, следить за уровнем глюкозы в крови, избегать употребления алкоголя, уменьшать количество еды и питья, содержащих много сахара, а также проконсультироваться с диетологом.

Исторические основы хирургического лечения боли и других осложнений хронического панкреатита включают 3 общие стратегии: декомпрессия дренаж , денервация и резекция. Существует целый ряд различных хирургических вмешательств в лечении хронического панкреатита. Новыми прогностическими факторами облегчения боли хирургическим путем на основе многофакторного анализа являются:. Этот метод предлагается пациентам с кальцификатами протока поджелудочной железы, когда другие меры не могут обеспечить облегчение боли.

Эффект процедуры в отношении облегчения боли неизвестен из-за отсутствия соответствующих контролируемых исследований. Наличие или отсутствие камней не позволяет спрогнозировать облегчение боли или ее персистирование. Содержание страницы 1 Хронический панкреатит 2 Этиология 3 Патофизиология 4 Классификация 4. Рецидивирующий острый панкреатит: возможна идентификация причины острого панкреатита, которая не приводит к развитию хронического панкреатита например, желчные камни, лекарственные препараты, гиперкальциемия и т.

Идиопатический панкреатит: исчерпывающее исследование не позволяет выявить причину. Наиболее часто это хронический рецидивирующий панкреатит или четко выраженный хронический панкреатит. Хронический рецидивирующий панкреатит: пациенты страдают от хронической боли, которая не распознается клинически как хронический панкреатит нет отличительных особенностей , однако наблюдаются патологические изменения в образцах ткани. Установленный хронический панкреатит: присутствуют отличительные особенности хронического панкреатита, в частности уменьшенная экзокринная функция поджелудочной железы, нарушение всасывания, диабет, а также кальцификаты поджелудочной железы.

Патофизиология Пусковые факторы, пороговые значения, иммунологический ответ, а также клеточные механизмы хронического панкреатита остаются до конца не исследованными. Классификация Классификация Сальса Сальс классифицировал хронический панкреатит на 3 основные группы: Обструктивный панкреатит Воспалительный панкреатит Литогенный или кальцифицирующийся хронический панкреатит. Классификация TIGAR-O Этиологическая классификация хронического панкреатита TIGAR-O объединяет сведения относительно генетических, экологических, иммунологических, патобиологических факторов риска, ассоциированных с хроническим панкреатитом.

Токсико-метаболический Алкоголизм Табакокурение Гиперкальциемия Гиперлипидемия Хроническое заболевание почек Лекарства: злоупотребление фенацетином слабая связь Токсины: оловоорганические компоненты, например, ди-N-бутилтиндихлорид ДБТХ 2. Идиопатический С ранним началом С поздним началом Тропический 3. Аутоиммунный Изолированный аутоиммунный хронический панкреатит Симптоматический аутоиммунный хронический панкреатит связан с синдромом Шегрена , воспалительным заболеванием кишечника, первичным билиарным циррозом печени 5.

Обструктивный Разделённая поджелудочная железа неоднозначно Дисфункции сфинктера Одди неоднозначно Обструкция протока например, солидной опухолью, внутрипротоковой папиллярномуцинозной опухолью Периампулярные кисты стенки двенадцатиперстной кишки Посттравматические рубцы протоки поджелудочной железы.

Пошаговый диагностический подход Установление диагноза может быть затруднено. Боль локализуется в эпигастрии, притупленная, отдает в спину, ослабляется в положении сидя вперед, усиливается приблизительно через 30 минут после приема пищи. Является следствием сдавления общего желчного протока и, как правило, характеризуется предварительным повышением уровня щелочной фосфатазы без желтухи или каких-либо других симптомов.

Если присутствует данный симптом, необходимо исключить развитие злокачественного новообразования. Стеаторея возникает перед азотореей нарушением всасывания пищевого белка. Это происходит вследствие повреждения, атрофии и потери экзокринной ткани поджелудочной железы в результате воспаления и фиброза железы. Если присутствует данный симптом, необходимо исключить употребление минеральных масел. Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе : нарушение толерантности к глюкозе возникает на раннем этапе вследствие инсулинорезистентности, а позже развивается сахарный диабет в результате инсулинопении.

В проспективном когортном исследовании у пациентов были выявлены два независимых фактора риска кальцификаты поджелудочной железы и дистальная резекция поджелудочной железы , однако в значительно большем ретроспективном исследовании у свыше пациентов были выявлены 5 независимых факторов риска, среди которых не было кальцификатов алкоголизм, мужской пол, стеаторея, стеноз желчного протока и дистальная панкреатэктомия.

Среди неспецифических клинических признаков выделяют: Потерю веса : как и при недоедании, это является следствием боязни употреблять еду вследствие боли , мальабсорбции, уменьшения количества употребляемой еды, связанного со злоупотреблением алкоголем, а также увеличенного потребления энергии в состоянии покоя. Вместе с тем, необходимо исключить злокачественное новообразование. Дефицит питательных микроэлементов : как и при недоедании, это является следствием боязни употреблять еду вследствие боли , мальабсорбции, уменьшения количества употребляемой еды, связанного со злоупотреблением алкоголем, а также увеличенного потребления энергии в состоянии покоя.

Эти дефициты могут потенциально в долгосрочной перспективе привести к проблемам со здоровьем, в частности, к расстройствам зрения, неврологическим нарушениям, а также ухудшению состояния костей.

Переломы костей при незначительной травме и уменьшенная минеральная плотность костей : как и при недоедании, это связано с дефицитом питательных микроэлементов и увеличенным системным воспалением.

Хронический панкреатит

Ивашкин [ 1 ] , И. Охлобыстин [ 1 ] , Ю. Кучерявый [ 2 ] , А. Трухманов [ 1 ] , А. Шептулин [ 1 ] , О. Осипенко [ 3 ] , В. Симаненков [ 4 ] , И. Алексеенко [ 6 ] , О. Алексеева [ 7 ] , М. Чикунова [ 5 ]. Ivashkin [ 8 ] , I. Okhlobystin [ 8 ] , Yu. Kucheryavyy [ 9 ] , A. Trukhmanov [ 8 ] , A. Sheptulin [ 8 ] , O. Shifrin [ 8 ] , T. Osipenko [ 10 ] , V.

Simanenkov [ 11 ] , I. Khlynov [ 12 ] , S. Alekseyenko [ 13 ] , O. Alekseyeva [ 14 ] , M. Chikunova [ 12 ]. Панкреатология является динамично развивающейся современной наукой, что обусловлено распространенностью заболеваний поджелудочной железы ПЖ , трудностью их распознавания в рутинной практике, прогрессом в создании новых диагностических методов с внедрением их в практическое здравоохранение.

В связи с интенсивно накапливаемыми знаниями в последнее время изменились представления о структуре заболеваний ПЖ, эпидемиологии, этиологии и патофизиологии. Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов — лекарственных, эндоскопических, хирургических. В эпоху медицины, основанной на доказательствах, ряд старых лекарственных препаратов полностью исчез из арсенала практикующего врача, имеющиеся же средства в течение последних десятилетий были подвергнуты модернизации, пересмотрены дозы применяющихся препаратов, апробированы новые лекарственные подходы.

В настоящее время по одной и той же проблеме в мире проводятся десятки, а подчас и сотни, тысячи исследований, которые нередко дают неоднозначные или противоречивые результаты. Это может быть связано не только с особенностями применения методов диагностики и лечения, но и с существенными различиями в выборке больных и других аспектах дизайна исследования. Последнее весьма актуально для панкреатологии из-за высокой гетерогенности пациентов, сложности верификации заболеваний ПЖ при обилии косвенных методов исследования, ограниченности применения инвазивных методов, отсутствия в течение многих десятилетий общепринятых критериев диагноза, значимой вовлеченности нейрогенных механизмов боли при панкреатите и, как следствие, возможности выраженного плацебо-эффекта.

Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования РКИ помогают найти ориентиры в этом обилии данных, позволяют стандартизировать подходы к диагностике и лечению пациентов, обеспечить универсальный подход в тактике ведения больных. Анализ отдельных РКИ или их мета-анализов с учетом мнения экспертов и последующего обсуждения практикующими врачами лежит в основе национальных рекомендаций, которые в последнее десятилетие принимаются в России и других регионах мира.

На сегодняшний день в разных странах опубликованы национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита ХП [ 53 , 69 , 85 , 93 , ] и внешнесекреторной панкреатической недостаточности [ , ]. В январе г. Изложенные в нем положения по диагностике и консервативному лечению ХП включают: вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации, клинической картины; адаптированные к российским реалиям методы диагностики и лечения болезни; рекомендации по клиническому питанию, лечению внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета СД , медикаментозному контролю панкреатической боли, профилактике заболевания и оценке его прогноза.

Данный проект был представлен в рамках специальных симпозиумов и круглых столов, на всех мероприятиях, проводимых под эгидой РГА в г. Наиболее важные дискуссионные моменты проекта опубликованы в медицинских изданиях [ 20 , 33 ]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП после обсуждения были приняты на Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября г.

Не менее одного хорошо выполненного контролируемого исследования без рандомизации. Не менее одного методически правильно выполненного квазиэкспериментального исследования. Заключение консенсуса, экспертное мнение либо клинический опыт признанного авторитета.

Соответствует исследованиям уровней 2 или 3 или базируется на исследованиях уровня 1. Уровень доказательности 5, противоречивые или незавершенные исследования любого уровня. Настоящий текст Рекомендаций основан на ранее опубликованном для всеобщего обсуждения проекте Рекомендаций РГА г. Он направлен на создание российского практического руководства по диагностике и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей общей практики на основе строгого методологического подхода, включающего анализ зарубежных национальных рекомендаций, результатов наиболее крупных и информативных иностранных и российских исследований.

Текст настоящих Рекомндаций, представленный в виде данной статьи, является практическим воплощением Рекомендаций РГА г.

Благодаря использованию методов лучевой диагностики и разработок молекулярной биологии были описаны специфические формы ХП, такие как аутоиммунный панкреатит АИП [ 14 , 23 , 32 , 39 , ], парадуоденальный панкреатит дуоденальная дистрофия эктопированной ПЖ [ , ] и панкреатит, связанный с мутациями генов [ 16 , 21 , 84 , , , ]. По этим причинам детальные положения относительно данных специ фических форм заболевания не рассматривались в Рекомендациях.

Распространенность в Европе составляет 25,0— 26,4 случая на тыс. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5—10 случаев на тыс.

Повсюду наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза [ 23 , 40 ]. Обычно ХП развивается в зрелом возрасте 35—50 лет. Курение существенно потенцирует действие алкоголя мультипликативный эффект , повышая риск развития, а также прогрессирования ХП [ 49 ].

Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, чем алкоголя [ 63 ]. Существует несколько способов выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Тест на нарушения, связанные с употреблением алкоголя AUDIT , позволяет провести достоверную оценку, но требует перевода традиционных величин в стандартные дозы приема [ 83 ]. Паддингтонский алкогольный тест [ ] занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT.

Достаточно простым и удобным является опросник CAGE [ ]. Согласно результатам мета-анализа [ 49 ], риск развития болезни у курильщиков составил 2,8. Относительный риск зависит от количества выкуриваемых сигарет — от 2,4 у лиц, выкуривающих менее 1 пачки в день, до 3,3 у тех, кто выкуривает в день 1 пачку и более. Очевидно, что риск развития ХП повышается не только с увеличением числа выкуренных сигарет, но и с длительностью анамнеза курения.

У лиц, прекративших курить, риск снижается — 1,4, что определяет важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения прогрессирования ХП. Зависимость между нутритивной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов, а также гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и развитием ХП не установлена УД 5 — СНР D.

Мутации гена катионического трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита [ 21 , ]. У больных наследственным панкреатитом симптомы обычно возникают гораздо раньше в возрасте до 20 лет , заболевание быстро прогрессирует, на этом фоне повышается риск развития аденокарциномы ПЖ [ 21 , 22 ]. Отношение шансов развития идиопатического ХП при наличии мутации N34S в этом исследовании составило 4,62 [ 16 , ].

Состояниями, связанными с развитием обструктивного ХП, являются травма, наличие конкрементов, ложные кисты и опухоли. Окончательно не доказано, возникает ли ХП на фоне pancreas divisum и дисфункции сфинктера Одди. АИП может возникать изолированно или в сочетании с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими аутоиммунными заболеваниями [ 14 ]. I тип АИП характеризуется манифестирующим IgG4-ассоциированным поражением ПЖ с частым вовлечением других органов-мишеней, являясь, вероятно, системным аутоиммунным заболеванием со специфически измененным иммунным ответом.

Напротив, II тип АИП, скорее всего, представляет самостоятельное специфическое заболевание ПЖ, характеризующееся гранулоцитарным эпителиальным повреждением и случайным сосуществованием с язвенным колитом [ ]. Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки крови и наличие аутоантител антинуклеарных, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре.

Важно своевременное выявление данного состояния, поскольку оно хорошо поддается лечению кортикостероидами. К доказанным причинам ХП относятся хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов [ 10 ], тогда как точная роль лекарственных средств и токсических веществ остается не доказанной [ 23 , 40 ].

Для ХП характерны очаговый фиброз с разрушением паренхимы экзокринной части ПЖ, фиброз с неравномерным, очаговым распределением в междольковом пространстве, расширение панкреатических протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист. Изолированный внутридольковый фиброз не специфичен для ХП.

При алкогольном ХП возникают белковые пробки, камни ПЖ. Кальцификация характерна также для тропического и наследственного ХП [ 23 ]. I тип АИП — панкреатит с преобладанием склерозирования при участии лимфоцитов и IgG4-позитивных плазмацитов, тип II — с преобладанием идиопатической деструкции протоков. При I типе АИП лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит протоковый эпителий сохранен, выражен облитерирующий флебит.

При II типе идиопатический протоково-концентрический панкреатит определяется гранулоцитарная деструкция протокового эпителия, характерны перидуктальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, а также инфильтрация стенки протоков нейтрофилами.

При длительном течении ХП возрастает риск развития аденокарциномы ПЖ. Предшественником озлокачествления железы может быть панкреатическая интраэпителиальная неоплазия Pancreatic intraepithelial neoplasms — PanIN — специфические морфологические изменения в стенках протоков. Различают три степени PanIN. При PanIN-3 выявляются значительные аномалии в строении клеточных ядер, аномальные митозы и отшнуровывание клеток в просвет протоков соответствует раку in situ [ 22 , 23 , 40 ].

Согласно классификации МКБ блок: болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы , выделяют следующие рубрики:. Наиболее типичные клинические проявления ХП — боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений.

Боль в животе — основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Приступы боли могут рецидивировать тип A: непродолжительные приступы в течение до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов , иногда возможны постоянные боли тип B: более тяжелые и продолжительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1—2 мес, чаще наблюдаются при алкогольном ХП [ 48 ] УД 2b — СНР B.

У больных алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Также может встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и витамина B12, но клинически гиповитаминозы проявляются редко. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания [ 45 ].

Панкреатогенный СД отличается от диабета 1-го и 2-го типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП [ 53 , 64 ]. На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3с [ 64 ]. Стадии развития ХП определены на основании проспективных наблюдательных исследований [ 2 , ].

Установление стадии ХП признается достаточно важным, поскольку стадия болезни может определять выбор лечебной тактики и влиять на прогноз табл. Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4—7 лет.

Ивашкин [ 1 ] , И. Охлобыстин [ 1 ] , Ю.

Хронический панкреатит: рекомендации специалистов

Keller J. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut ;54 Suppl 6 : vi DiMagno E. Relationship between alcoholism and pancreatic insufficiency. Ann New York Acad Sci ; Boreham B. A prospective evaluation of pancreatic exocrine function in patients with acute pancreatitis: correlation with extent of necrosis and pancreatic endocrine insufficiency. Pancreatology ;3 4 Migliori M. Exocrine pancreatic function after alcoholic or biliary acute pancreatitis.

Pancreas ;28 4 Dominguez-Munoz J. Exocrine pancreatic function in the early phase of human acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol ;30 2 Pezzilli R. Exocrine pancreatic function during the early recovery phase of acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancr Dis Int ;8 3 Mitchell C. Functional recovery of the exocrine pancreas after acute pancreatitis.

Scand J Gastroenterol ;18 1 Pelli H. Pancreatic damage after the first episode of acute alcoholic pancreatitis and its association with the later recurrence rate. Pancreatology ;9 3 Bavare C. Early morphological and functional changes in pancreas following necrosectomy for acute severe necrotizing pancreatitis. Gupta R. Severe acute pancreatitis: the life after. Bozkurt T.

Exocrine pancreatic function after recovery from necrotizing pancreatitis. Hepato-gastroenterology ;42 1 Григорьева И. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные, генетические особенности. Sabater L. Pancreatic function after severe acute biliary pancreatitis: the role of necrosectomy.

Pancreas ;28 1 Pareja E. Exocrine pancreatic changes following acute attack of biliary pancreatitis. Pancreatology ;2 5 Malecka-Panas E. Acute alcoholic pancreatitis does not lead to complete recovery. Symersky T. The outcome of a long-term follow-up of pancreatic function after recovery from acute pancreatitis. J Pancreas ;7 5 Appelros S. Short and long term outcome of severe acute pancreatitis. Connor S. Early and late complications after pancreatic necrosectomy.

Surgery ; 5 Tsiotos G. Longterm outcome of necrotizing pancreatitis treated by necrosectomy. Br J Surg ;85 12 Tzovaras G. Early and long-term results of surgery for severe necrotising pancreatitis. Dig Surg ;21 1 ; discussion Angelini G. Long-term outcome of acute necrohemorrhagic pancreatitis.

A 4-year follow-up. Digestion ;30 3 Reszetow J. Biliary versus alcoholrelated infected pancreatic necrosis: similarities and differences in the follow-up.

Pancreas ;35 3 Tandon R. Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report. J Gastroenterol Hepatol ;17 4 Witt H. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology ; 4 Буклис Э. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия.

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол ;16 6 Ивашкин В. О классификации хронического панкреатита. Клин мед ;68 10 Chronic pancreatitis: maldigestion, intestinal ecology and intestinal inflammation. World J Gastroenterol ;15 14 Клинические особенности хронического панкреатита у больных с кальцинозом мезентериальных сосудов.

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол ;17 1 Кучерявый Ю. Аутоиммунный панкреатит: алгоритмы диагностики и подходы к лечению. Клин перспект гастроэнтерол гепатол 6 Мутации гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина N34S у больных хроническим идиопатическим панкреатитом. Эксп клин гастроэнтерол 7 Forsmark C. Chronic pancreatitis and malabsorption. Am J Gastroenterol ;99 7 Ramesh H. Proposal for a new grading system for chronic pancreatitis: the ABC system.

J Clin Gastroenterol ;35 1 Schneider A. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease.

J Gastroenterol ;42 2 Lohr J. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis HaPanEU. United Eur Gastroenterol J ;5 2 Маев И. Болезни поджелудочной железы. В 2-х томах. Kahl S.

Хронический панкреатит у взрослых: симптомы, диагностика, лечение

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях. Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом. Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии кашицеобразный кал и мальабсорбции нарушение процессов всасывания в кишечнике.

Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:. В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность.

Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни паратит, гепатит и т. Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни.

Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни — редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит.

Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа.

Часто иррадиация боли отмечается в спину боль опоясывающего характера ; вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца напоминая стенокардию ; в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону. Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков метеоризм, вздутие живота, стеаторея , похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы. Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.

Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры. Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:.

Назначение препаратов Панкреатин для нормализации секреторных функций Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.

Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма. Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты. Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.

Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.

Ваш e-mail не будет опубликован. Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев. Хронический панкреатит рекомендации Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Сущность патологии Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины.

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины Этиологический механизм Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. Особенности проявления болезни Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита: стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера; стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода — лет; стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение; стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Рекомендации по диагностике болезни Важно! Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. Рекомендации по лечению патологии Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры.

Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций: Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение. Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.

Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики Парацетамол и противовоспалительные препараты нестероидного типа Трамадол. Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. Автор Marina. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш e-mail не будет опубликован.

Комментариев: 3

  1. diva5549:

    Валентина, я просто Вас не понимаю,про Путина пишете…это ведь не только не к месту…ЭТО ДАЖЕ к ЧЕРНОМУ ЮМОРУ НЕ ПРИВЯЖЕШЬ…У ВАС ЧТО ЗАЦИКЛЕННОСТЬ НА ПУТИНЕ,ПУТИНСКУЮ БОЛЕЗНЬ НАВЯЗАЛ-ЦАРЕВИЧ…ЦАРЬ НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ…КОНКУРСОВ ЦАРСКИХ НЕТ,СОПЕРНИКОВ НЕТ…как хочу так и ворочу…вот и наворитил ….а у меня шишь в кармане и никакого уважения -за предыдущие годы!!!!!!работы…

  2. Антонов:

    Черножопых и так хватает.

  3. morphils:

    О, точно, пойду кота зацелую))), потому что мужа очень хочется убить, он сегодня невыносим((((